Hvad er behandlingsmulighederne for kroniske smerter?
Kroniske smerter klassificeres som smerter, der varer i mere end tre måneder. I de fleste tilfælde har den en veldefineret organisk årsag, så lægerne vil prioritere behandlingen af smertens kilde.
Mange lidelser indebærer imidlertid intense smerteperioder i løbet af deres udvikling, som kræver behandling. Disse omfatter kræft, reumatoid arthritis, fibromyalgi, ankyloserende spondylitis og mange andre.
Vi har udarbejdet en artikel med de vigtigste terapeutiske foranstaltninger, som lægerne anvender i behandlingen af disse patienter. Vi vil dække medicin, psykologiske terapier, fysioterapi og komplementære behandlinger. Læs videre for at få alle detaljerne!
Behandling af kroniske smerter med medicin
Lægemidler er den første behandlingslinje for kroniske smerter. Lægerne tager hensyn til den underliggende sygdom, smertens intensitet, økonomiske faktorer og en analyse af risici og fordele, når de ordinerer smertestillende midler.
Lægerne ordinerer ofte smertestillende midler i kombinationsformuleringer for at forstærke deres virkning. I de fleste tilfælde gennemfører patienterne også sekundære behandlinger som f.eks. fysioterapi. I det følgende giver vi dig et overblik over de vigtigste lægemidler, som patienterne bruger.
Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler
De er også kendt som NSAID’er og er de mest udbredte smertestillende midler på globalt plan. De omfatter ibuprofen, acetylsalicylsyre (aspirin), piroxicam, ketoprofen og andre. De udmærker sig ved deres antiinflammatoriske, smertestillende og febernedsættende virkninger.
Ud fra et biokemisk synspunkt har disse lægemidler en lignende virkningsmekanisme. De hæmmer flere mellemled, der involverer cyclooxygenasebaner. Dette er en vigtig metabolisk vej, der producerer inflammatoriske stoffer, hvoraf mange er involveret i kroniske smerter.
Der findes flere cyclooxygenasebaner, og afhængigt af hvilken vej der hæmmes, vil NSAID’er have forskellige bivirkninger. De vigtigste bivirkninger involverer mave-tarmkanalen (som mavesår) samt nyrerne.
Paracetamol
På trods af visse funktionelle ligheder med NSAID’er har paracetamol ikke antiinflammatoriske virkninger. Alligevel anvendes det i vid udstrækning til behandling af både kroniske og akutte smerter, så meget at det er med på listen over vigtige lægemidler offentliggjort af Verdenssundhedsorganisationen (WHO).
Det anses generelt for at være sikker medicin, men en overdosis kan forårsage levertoksicitet. I nogle tilfælde kan det endda føre til organsvigt. Derfor er der, hvis der er en forudgående leversygdom, en øget risiko for toksicitet, selv ved terapeutiske doser. Dette blev beskrevet i en caserapport offentliggjort i 2019 i Medicina Interna i Mexico.
Til behandling af nogle lidelser som migræne er det almindeligt at støde på kommercielle formuleringer, der kombinerer det med andre lægemidler. Koffein kombineres ofte med paracetamol for at forstærke den smertestillende virkning.
COX-2 selektive hæmmere
Denne gruppe omfatter rofecoxib, celecoxib, etoricoxib og andre. De adskiller sig fra resten af NSAID’erne ved, at de kun hæmmer COX-2-metaboliseringsvejen. Dette kan være gavnligt i behandlingen af visse lidelser, især fordi de har en god gastrointestinal sikkerhedsprofil.
Disse lægemidler har imidlertid været kilde til en vis kontrovers i det medicinske samfund. F.eks. blev valdecoxib trukket tilbage fra markedet, fordi forskning viste, at langvarig brug øger risikoen for trombose.
Det betyder, at forekomsten af kardiovaskulære hændelser kan øges ved langvarig brug af disse lægemidler. Derfor bør brugen af dem begrænses hos patienter med kendte risikofaktorer på trods af deres stærke smertestillende virkninger.
Antidepressiva
Antidepressiva har nu i flere år vist sig at være effektive mod kroniske smerter, selv hos patienter uden depression. Eksperter mener, at dette skyldes ændringer i koncentrationen af visse neurotransmittere, selv om man ikke har fundet en endelig forklaring.
De mest anvendte antidepressiva til behandling af kroniske smerter tilhører gruppen af tricykliske antidepressiva. Disse omfatter amitriptylin, nortriptylin og desipramin. Lejlighedsvis vil lægerne ordinere mere moderne medicin, som selektive serotonin-noradrenalin-genoptagelseshæmmere (SSNRI’er). Denne gruppe omfatter venlafaxin og duloxetin.
Generelt ordinerer lægerne dem som en supplerende behandling, og de giver ikke kortvarige virkninger. Derfor kræves der flere ugers kontinuerlig behandling for at vise klinisk forbedring.
Antikonvulsiva
Læger ordinerer dem også som en supplerende behandling til smertebehandling, især når smerterne er lancinerende eller brændende. Eksperter har fundet ud af, at de virker på den komplekse proces med nervefølsomhed, en mekanisme, der er forbundet med kroniske sygdomme.
Ligesom antidepressiva kræver de flere uger, før de har en effekt, og de er ikke nyttige ved akutte smerter. Faktisk er deres effektivitet lidt lavere, ifølge en undersøgelse fra 2005 fra Cochrane-gruppen.
Denne undersøgelse konkluderede, at disse lægemidler er effektive til neuropatiske smerter (hvor nervernes anatomi er beskadiget), især i forbindelse med visse komplikationer af diabetes mellitus og postherpetisk neuralgi. Nogle antikonvulsiva er nyttige som en alternativ behandling af trigeminusneuralgi.
Opioider
Ifølge WHO’s skala over smertestillende kan patienter tage opioider ved moderate til svære smerter. Disse lægemidler betragtes som stærke smertestillende midler. De omfatter en række forskellige stoffer, såsom morfin, oxycodon, metadon, fentanyl og mange andre.
I modsætning til mange af de tidligere nævnte lægemidler kræver opioider en recept fra en læge. Det skyldes, at de har en lang række bivirkninger. Disse virkninger opleves dog typisk kun af patienter, der tager høje doser i længerevarende perioder.
Nogle af de problemer, der er forbundet med indtagelse af opioider, er arytmier, ortostatisk hypotension, kramper og nyresvigt. Patienterne udvikler ofte en afhængighed af disse lægemidler. Hos terminalt syge patienter er dette dog normalt ikke en afgørende faktor, når man overvejer, om opioidadministrationen skal ophøre.
Psykologisk terapi til behandling af kroniske smerter
Hos visse patienter forbedres lidelsen på grund af smerter ofte med psykologisk terapi. Dette er vigtigere hos patienter, der oplever konstant frygt eller panik over den forestående ankomst af smerter, især ved kroniske lidelser, der er vanskelige at håndtere.
For at forstå det bedre må vi acceptere, at sundhed er en afspejling af den accepterede biopsykosociale model, hvor følelsesmæssige faktorer kan spille en rolle i sygdomsforløbet. Nedenstående vil vi beskrive de vigtigste psykologibaserede modaliteter til behandling af kroniske smerter.
Kognitiv adfærdsterapi
Gennem assertiv kommunikation er terapeuterne i stand til at hjælpe patienterne med at identificere negative tankemønstre, der kan spille en rolle i deres opfattelse af smerte. Disse omfatter overdrevne følelser af kamp eller flugt, når de konfronteres med små smertefulde stimuli, i mangel på en organisk årsag, der forklarer smerten.
Patienterne arbejder på at tilegne sig værktøjer, der hjælper dem med at erstatte disse holdninger med positive bekræftelser i forhold til problemet. Dette betyder ikke, at målet er at undgå eller undervurdere en sygdom, men snarere at ændre den negative reaktion.
Ifølge denne artikel fra 2014 har flere observationsundersøgelser og eksperimenter fundet betydelige resultater til fordel for kognitiv adfærdsterapi ved kroniske smerter.
Operant betingning
Dette afsnit henviser til den praktiske anvendelse af psykologisk terapi fra patientens side. Den består i at antage nye vaner, der hjælper med at reducere smertefornemmelsen gennem accept og evnen til at genetablere daglige aktiviteter, når det er muligt.
Skrivning om følelser og mindfulness er ved at blive meget populære metoder. Følelsesmæssig skrivning indebærer, at man konstant skriver om de følelser, der er forbundet med smerte og traumatiske begivenheder. Det handler ikke om æstetisk perfektion, men snarere som et middel til personlig lindring.
Mindfulness er til gengæld baseret på optimering af ens opmærksomhed under daglige aktiviteter og har en bemærkelsesværdig effekt på den mentale sundhed. Faktisk har den beviste evner til at mindske symptomer på depression og øge arbejdsproduktiviteten.
Afslapning
Det er et vagt begreb, og det kan opnås ved hjælp af flere metoder. Meditation er et klassisk eksempel, og der er flere måder at praktisere den på, som er forskellige fra det, der ses i tv og på film.
Målet er at fremkalde en tilstand af dyb ro, der mindsker aktiviteten i det sympatiske nervesystem, som forbereder kroppen på kamp- eller flugt-situationer ved at udskille stoffer som adrenalin.
En mindsket muskelspænding er også en ønsket effekt, især for patienter, der lider af migræne og tilbagevendende spændingshovedpine.
Hypnose
Det anses for at være en teknik, der indeholder elementer af både meditation og afslapningsteknikker. Under hypnosesessioner fokuserer patienten sin opmærksomhed på et objekt eller en tanke med det formål at flytte smertefornemmelser til det underbevidste niveau.
Psykologer og psykiatere er de rette fagfolk til at udføre denne type intervention. Interessen for hypnose omfatter dog også andre sundhedsspecialer.
Dette er muligt takket være den voksende videnskabelige dokumentation for hypnosebehandlingens effektivitet, som er det mest kontroversielle aspekt. Ifølge den prestigefyldte Mayo Clinic er hypnose en effektiv terapi til at kontrollere kroniske smerter hos patienter med fibromyalgi, ledproblemer, tandproblemer og andre.
Biofeedback
Det er den eneste teknik på denne liste, der er baseret på aktiv støtte af teknologi under terapisessioner. Den er baseret på princippet om, at kendskab til visse fysiologiske parametre kan give mulighed for selvregulering af de processer, der er forbundet med smerteforekomsten.
Læger bruger elektroniske apparater til at måle kropstemperatur, hjertefrekvens og elektrisk aktivitet af muskelfibre. Eksperter mener, at det på lang sigt kan inducere regulering af endogene opioidniveauer, som er stoffer, der er relateret til neuropatiske smerter.
Eksperter anser det for at være en supplerende mulighed for patienter, der lider af migræne og defekter i det temporomandibulære led. Der er dog stadig ikke tilstrækkelig dokumentation for dens effektivitet i forbindelse med andre lidelser.
Fysioterapi til behandling af kroniske smerter
Eksperter accepterer i vid udstrækning effektiviteten af fysioterapi, og der findes endda fagfolk, der udelukkende beskæftiger sig med det. Den omfatter udøvelse af fysiske øvelser af let til moderat intensitet for at fremme en gradvis reduktion af smerten.
Generelt anbefaler lægerne den ved muskel- og skeletlidelser, hvor målet er at bevare lemmernes funktionalitet. Det er en af de mest almindelige behandlinger for fibromyalgi.
Fibromyalgi indebærer øget følsomhed over for smerte i hele kroppen, især visse specifikke punkter med maksimal intensitet, kendt som trykømme punkter. Eksperter er ikke sikre på, hvad der forårsager det, men det kan reducere livskvaliteten betydeligt, hvis det ikke behandles.
Supplerende behandlinger af kroniske smerter
De fleste sundhedspersoner anbefaler en række forskellige behandlinger mod kroniske smerter. Derfor har patienterne en tendens til at bruge de ovennævnte behandlinger i kombinationer, som de ændrer over tid for at opnå bedre resultater.
Når de mister deres effektivitet, og patienterne holder op med at se resultater, kan lægerne anbefale mere invasive muligheder for at fjerne den anatomiske kilde til smerten. Dette er tilfældet med neurolyse, kirurgiske blokader og minimalt invasiv kirurgi.
I de fleste tilfælde er der kun få større komplikationer. Dette skyldes til dels den specialiserede uddannelse i holistisk smertebehandling. I dag består hospitalerne af mange heterogene enheder, der omfatter anæstesiologer, kirurger og fysioterapeuter.
Det er muligt at lindre kroniske smerter
Som hovedregel mener eksperter, at der ikke er nogen berettigelse for patienterne til at lide af smerter. Den eneste undtagelse opstår, når risiciene ved en bestemt behandling opvejer fordelene ved den. Derfor er adgang til effektiv smertestillende behandling et af folkesundhedens grundlæggende mål.
Der er flere muligheder, og hvis du er i tvivl eller har spørgsmål, bør du henvende dig til en specialist i dit område. Den mest egnede læge er en anæstesiolog, selv om mange andre er kvalificeret til at behandle specifikke typer smerter.
Alle citerede kilder blev grundigt gennemgået af vores team for at sikre deres kvalitet, pålidelighed, aktualitet og validitet. Bibliografien i denne artikel blev betragtet som pålidelig og af akademisk eller videnskabelig nøjagtighed.
- Alvarez M. Fisiopatología y terapéutica de la fibromialgia. OFFARM 2003;22(1):86-96.
- Divins M. Analgésicos opiáceos. Farmacia Profesional 2012;26(1):22-26.
- Esteva E. Analgésicos: clasificación y uso. Elsevier 2008;27(8):68-76.
- García-Andreu J. Manejo básico del dolor agudo y crónico. Anestesia en México 2017;29(1):77-8.
- López-Zaragoza J, et al. Actitud ante los inhibidores selectivos de COX–2. Rev Invest Clin 2005;57(1):6-12.
- Seguel J. Meditación, una nueva estrategia para el alivio del dolor. Rev Med Clin Condes 2019;30(6):480-486.